传统外科的迷宫手术治疗心脏瓣膜病变合并房颤,需要在病人心脏上做很多切口,犹如造“迷宫”,难度、风险均很大。因此大多数患者心脏手术只解决瓣膜问题,术后终身受房颤困扰。此次开展心脏手术同期射频改良迷宫术是利用一只“射频夹”,钳夹心内膜及心外膜并产生的能量,根据“外科迷宫手术原理”,将心脏异常的传导通路阻断,抑制异常心房折返激动的传导,使心电激动沿着“迷宫”唯一的通道传导,从而达到治疗房颤的目的,使心房恢复正常运动。此方法与内科射频消融术相比,同时消融心内膜及心外膜,透壁效果好,且手术视野开阔,直视下定位更准确,成功率高;而与传统的外科迷宫手术相比,该术式具有不增加手术难度,创伤小、手术时间短、安全系数高等优点。
近年来我科收治了多名主动脉瓣置换术后发生严重瓣周漏的患者。所谓瓣周漏就是外科医生缝合上去的人工瓣膜不能同主动脉瓣环正常愈合,导致瓣膜和瓣环之间存在间隙,严重的会发生瓣膜移位甚至飞脱,这是一种少见的主动脉瓣置换术后的并发症,最终会导致心功能衰竭甚至猝死,必须进行再次手术。令人震惊的是,超声检查发现这个患者的瓣膜已经撕脱了大约三分之二,只有一小部分连在瓣环上,瓣膜随血流上下漂动,随时可能发生瓣膜飞脱和猝死,为什么这个患者会发生如此严重的并发症? 这其实都是白塞病惹的祸,原来白塞病是一种自身免疫性疾病,就是我们自身本应该起到防御功能的免疫系统对自身组织进行攻击,导致多个系统出现疾病,常见的有反复发作的口腔溃疡、虹膜睫状体炎和生殖器溃疡,少部分患者可能发生心血管系统损害,其中最常见的是主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤。这类病人一旦接受主动脉瓣置换就会发生因为在主动脉瓣环处发生反复的溃疡而形成瓣周漏,其大多发生在术后3—6个月,国内早期报道的类似病人多在第二次、第三次手术中死亡。我科在王武军主任带领下,在国内最早的对白塞病的心血管损害进行了系统性研究,在国内首先提出了白塞病患者接受主动脉瓣置换发生瓣周漏的原因以及解决方法,并在国内首先对白塞病术后瓣周漏患者进行主动脉根部替换术(Bentall术)获得成功。 王主任建议,对于年轻人的单纯主动脉瓣返流和或合并主动脉瘤,排除风心或感染性心内膜炎后均应考虑到白塞病的可能,如果有反复口腔溃疡、虹膜睫状体炎和生殖器溃疡的话均应考虑到白塞病的可能,并到医院进行确诊。如果已经确诊为白塞病,不要着急进行手术,对于轻、中度的主动脉瓣返流,建议首先进行严格的免疫抑制剂治疗,控制白塞病活动,部分患者瓣膜返流可能减轻;如瓣膜返流严重,必须换瓣的话也应在先控制白塞病后再进行主动脉根部替换,千万不能单纯的换瓣,否则很有可能发生瓣周漏;另外,术后应继续接受免疫抑制剂治疗,以免白塞病活动导致形成假性动脉瘤。
风湿病是一种累及全身结缔组织变态反应性疾病。侵犯关节(尤以双膝关节和腕关节等大关节为主)和心脏,伴有不同程度的发热、皮疹(四肢的环行红斑)和皮下小结节。有的患者还出现手足不自主动作的舞蹈病。此病急性发作后,常遗留有不同程度的心脏瓣膜病变。风湿性心脏病(俗称风心病)也叫慢性风湿性瓣膜病,是风湿性瓣膜炎所遗留的慢性心脏瓣膜损害。风湿性心脏病多见于20~40岁的中青年,10岁以下儿童及70岁以上老年人相对少见,女性多于男性。临床上二尖瓣病变较多见,约占70%~80%;其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变,约占20%~35%;而单纯主动脉瓣病变只占2%~5%;三尖瓣和肺动脉瓣的病变多与其他两个瓣膜病变合并存在,很少单独存在。症状:常表现为活动或劳累后心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、纳差、尿少等,严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水,甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而无症状猝死者并不少见。风湿性心脏瓣膜病易发生心律失常,最常见的有心房颤动和心房扑动,因血液不能通畅的流入左心室,容易在左心房内壁上发生附壁血栓,一旦血栓脱落,就会发生栓塞。以脑动脉栓塞最多见,脑栓塞后即可出现一侧半身瘫痪、口角歪斜及失语等表现。 诊断:1、典型的病史2、体格检查多可发现心脏杂音、心脏扩大以及心律失常等异常表现(房颤)。3、心脏彩色超声多谱勒检查明确心脏瓣膜病变及其程度,同时可了解心脏功能情况,为治疗提供依据。内科治疗:主要是治疗心功能不全。在医生指导下服用强心剂,以及定期服用利尿剂;在饮食上,忌食盐过多,应把每日的食盐量控制在5克以下,尽可能进食清淡、易消化的食物。注意补充钾盐,如红枣、蘑菇、水果等。要适当卧床休息,但不要长期卧床,当心功能有所恢复后,还应当进行一些力所能及的体力锻炼,如太极拳、气功等活动,借以提高机体的抵抗能力和心脏功能。 介入治疗:经房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术:此项技术在国内已广泛开展,对单纯二尖瓣狭窄,瓣膜无钙化,瓣下结构良好,瓣膜活动度好,无或有轻度二尖瓣关闭不全,是最佳的选择指征。但该手术后发生再狭窄率较高,且球囊扩张手术选择严格,目前此方法已基本被淘汰。 外科手术治疗:对症状显著、有手术适应证的患者应尽可能早行手术治疗,以免增加手术危险性,影响手术效果。外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种基本方法。心脏瓣膜修复是最理想的一种手术方法。对于大部分先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂,缺血性二尖瓣关闭不全,二尖瓣脱垂以及部分风湿性瓣膜关闭不全,修补手术常可成功地重建瓣膜功能,用较低的医疗费用取得满意的远期疗效。而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病,无法进行手术修复的,更多的应该采用心脏瓣膜替换手术。 进口双叶机械瓣生物瓣膜治疗过程顺利则费用大约为:单纯瓣膜成型:3-4万元。单个瓣膜置换:国产瓣:4万元左右;进口机械瓣: 6万元左右;生物瓣:7万元左右;多个瓣膜联合置换:费用在相应基础上增加1-2万元左右。 注:关于费用仅供参考,实际发生费用可能有出入。
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一,其发病率为每年50-100人/10万人群,随着人们生活及饮食习惯的改变,其发病率呈上升趋势。主动脉夹层的自然预后很差,据统计报道,发病后15分钟死亡率为20%。如果不经治疗和处理,第一个48小时内死亡率达50%,1年后仅有10%存活,因其如此凶险而被誉为人体内的“不定时炸弹”。上个世纪80年代,美国女排著名主攻手海曼就是因为主动脉夹层破裂而猝死在比赛场上。因此,及时诊断和正确治疗是抢救病人生命的关键。90%的患者在主动脉夹层动脉瘤急性发病(内膜撕裂)时,会出现突发的心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在做某些突发动作时出现,如提重物、打篮球及异常激动时,打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。疼痛像刀割或撕裂样,从胸骨后或胸背部沿主动脉向远端放射,患者常常烦躁不安,大汗淋漓,有濒死感,甚至因疼痛而昏厥。患者如能从急性期幸存下来,胸背痛可在几天后逐渐消失或转为隐痛。在一般常规的体格检查中,主动脉夹层患者可表现为血压明显升高,通常收缩压可高达160mmHg以上,部分患者可出现肢体血管搏动减弱或消失,休克;胸部X光检查,可发现主动脉影明显增宽,部分病人可通过超声检查明确诊断,如能行主动脉的CT扫描检查,可更好地明确主动脉夹层诊断,为进一步行介入或外科手术治疗提供十分重要的资料。主动脉是人体内最粗的一根动脉,它从心脏发出后,在胸部称为胸主动脉,到达腹部后则称为腹主动脉,主动脉由紧贴在一起的三层组织构成,分别被称作内膜、中层和外膜。所谓主动脉夹层,就是由各种病理因素导致主动脉内膜撕裂,在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层,使主动脉形成“真腔”和“假腔”,血流通过内膜破口进入“假腔”,如果剥离过于严重或者“假腔”内压力过大,可使主动脉外膜呈瘤样扩张,因此得名“主动脉夹层动脉瘤”。 主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔,但实际上与我们平时所说的“肿瘤”却有着天壤之别。肿瘤是细胞的异常增生,常常是恶性的,比如癌症;而主动脉夹层动脉瘤是动脉的异常扩张所致,它既不是恶性肿瘤,也不是良性肿瘤,但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤———就如同汛期的江河决堤,一泻千里,后果不堪设想,抢救成功的机会很小,几分钟就可能死于失血性休克。另外,由于主动脉夹层形成后,可影响全身重要器官的供血,如心脏、大脑、内脏器官等,也是导致死亡的重要原因。 由于胸主动脉夹层动脉瘤发病率比较高,且无前兆,不少患者一发病就在两三分钟内猝死,无法实施抢救。因此,日常生活中如果有剧烈的胸痛,一定要到医院做全面的检查。目前,通过CT、磁共振和彩超都可进行无创检查。需要警惕的是,胸主动脉夹层动脉瘤常常被误诊,主要是由于患者出现胸痛,没有把它当回事,也不做相关检查,最后被误诊为心梗或心绞痛,等到发病时再去诊治,已无力回天。因此,提醒中年高血压患者,日常生活中如果有剧烈的胸腹背部疼痛、难以控制的高血压,一定要到医院做相关的检查,以免被误诊。
在过去40年中,心脏移植的研究有了广泛的深入和长足的进步,临床报道成功例数不断增加,挽救了许多濒死患者的生命,心脏移植成为终末期心力衰竭(CHF)有效治疗方法。但是,晚期心衰病人的数量远远大于可提供心脏移植的供体数量。据不完全统计仅美国每年约有20000终末期心衰患者,只有2300人作了心脏移植,多数患者在等待供体过程中死亡。如果能为这些患者提供合适的辅助循环装置,则大多数可望得救或过渡到心脏移植。 心室辅助循环(VAD),是应用机械或生物机械手段部分替代心脏的泵机能,维持全身良好的血液循环状态的治疗方法。在过去20年里,心脏辅助已成为治疗终末期心力衰竭的重要选择。最为常见的是,他们常作为心脏移植的过渡而使用。过渡期的时间显示了这些装置的安全有效性,甚至可用于长期的辅助治疗。因此,使用辅助循环是当前解决供心不足的手段之一。1. 心室辅助装置发展史1.1 国外应用发展史 1812年Legallois首次提出临时和永久心脏支持的理论,1954年体外循环手术的开展使这一理论在临床上得到应用,1963年DeBakey等首次用左心辅助泵应用于手术后严重低心排病人获得成功,3例病人有2例经辅助获得存活。1969年Cooley植如全人工心作为心脏移植过渡,在此之后,心室辅助技术得到广泛应用。1975年Norman应用TECOⅢ辅助装置应用于等待心脏移植的病人,经循环支持后成功进行了心脏移植手术,为人们展示了辅助循环装置的应用新领域——心脏移植的桥梁过渡支持,这是首例应用辅助循环装置支持作为心脏移植过渡成功的报道。左心辅助装置经历近几十年的发展后,目前正向植入方便快捷的急救型装置和实现完全植入的长期辅助型装置发展。小型化、便携式辅助装置在现阶段已基本实现,在抢救病人生命的同时,提高了病人的活动度和生活质量。直到上世纪末,全世界至少有1500例应用左心辅助循环装置的病人仍然存活达500天。1.2 国内应用发展史 在国内心室辅助装置的研究开展得也较早,1965年上海仁济医院制造了第一具囊状人造心脏,并以射流作为驱动。江苏理工大学工程研究所和镇江市第一人民医院合作进行了自制叶轮血泵的动物试验和临床试用。广东省心血管病研究所1990年开始研制隔膜泵——罗叶泵,并成功地进行了临床试用,解决了国产辅助循环装置不能应用于临床的难题,并于2000年11月通过国家验收。2. 心室辅助装置应用现状 心室辅助装置按其使用方法可分为左心辅助(LVAD),右心辅助(RVAD)和双心室辅助(BiVAD)。其中左心辅助是应用最为广泛的一种,在手术后严重低心排的病人,急性心肌梗塞、心肌炎所致的心源性休克的病人以及等待心脏移植且病情不断恶化的病人的应用,取得良好效果。有研究认为,单一左心室辅助的结果,无论是辅助时间,还是出院率,心脏移植效果等均优于右心室辅助、双心室辅助或全人工心脏。双心室辅助患者术前由于全心衰竭,多伴有多器官功能衰竭,病情严重,术后死亡率高,多作为向心脏移植过渡的手段。近年来,VAD得到快速发展,已有数十种广泛应用于临床,从简单离心血泵到体外循环的心室辅助装置、到可植入左心辅助循环装置和全人工心脏。2.1 Thoratec 由Thoratec公司生产的 Thoratec心室辅助装置是一种气动式心室辅助装置,该装置使用时置于患者的腹部前壁外,由输入和输出管道穿过皮肤与体内的心脏和大动脉连接输送血液,故属于“体旁(Paracorporeal)型”辅助装置。该装置于1982年首次应用于临床,1984年开始进一步试用于心脏移植前的过渡支持,1996年美国食品和药品管理局(FDA)正式批准该产品用于心脏移植前的过渡支持,最近,该装置又被批准用于心力衰竭恢复期辅助。这是到目前为止唯一准许用于以上两种目的的心脏辅助装置。截止2004年,已有1000多例病人应用了该心脏辅助装置。目前,FDA批准的Thoratec 辅助装置的适应证主要是用于心脏的暂时辅助。可以达到心脏功能恢复或心脏移植前的过渡期支持的目的。采用Thoratec 辅助装置进行心脏移植前过渡支持的病人,术后并发症与大多数心脏手术后病人类似。Thoratec 辅助装置特别适合于心脏移植前的过渡支持。总之,Thoratec 心脏辅助装置是一种多功能的血泵,既可以提供单纯的左心辅助又可以提供双心辅助。采用该装置进行短期辅助可以使心脏移植患者等待到合适供体机会,而且移植后的短期或长期效果及并发症都类似于那些在心脏移植前未曾进行心脏辅助的病人。2.2 DeBakey VAD DeBakey装置是美国Baylor医科大学与NASA约翰逊宇航中心合作开发的一种可植入体内的轴流式心室辅助装置(VAD)即DeBakey VAD,主要用于终末期心衰病人的机械辅助支持。DeBakey VAD是一恒流血泵,但由于它本身的输出特性,仍能随着自然心脏的周期性收缩与自然心脏一起作用产生一个脉动的压力。辅助后发现病人的心及各器官功能好转或保持基线状态。携带DeBakey VAD的病人能够在有限范围内活动,血泵的血液动力学输出不会因为位置的移动而明显改变,因此部分病人携带DeBakey VAD出院。DeBakey VAD于1998年11月开始应用于临床,到2000年为止共临床应用10例,其中有5例应用成功,最长辅助时间115天。7例辅助时间超过30天,其中4例超过60天。通过对前9例应用情况进行总结,得到血泵的平均转速是9000-10000rpm,血泵的辅助流量平均为3-4.5L/min左右,血泵的电流分布在0.7-1.1A之间,而平均输出功率是9-10W。目前DeBakey VAD已临床应用200多例,主要用于心脏移植过渡,将来有可能作为心脏恢复或永久心脏支持。另外,还将继续研制更小体积的DeBakey VAD以便满足儿童和婴幼儿等体型较小的病人的需要。毋庸置疑,DeBakey VAD的研制成功为终末期心衰病人的心脏移植提供更加广阔的机遇,为病人带来福音。2.3 Javik2000 由美国Texas心脏中心、Oxford心脏中心以及Transicoil公司联合研制,Jarvik2000轴流血泵体积较小,最大直径约2.5厘米,长度5.5厘米,重量85克,植入容积25毫升,泵体材料为钛合金,唯一运动部分就是叶轮,叶轮(相当于电机转子)在电磁场的感应下高速旋转推动血液流动,目前成人用Jarvik2000轴流血泵的旋转速度在8000-12000rpm左右。此外,在Jarvik2000轴流血泵的系列产品中还有适合儿童用血泵,它的体积只是成人用的1/5,重量只有18克,植入容积是5毫升。目前, 欧洲和美国已有超过60例病人应用Javik2000血泵,Frazier等在堪萨斯心脏中心为40多位病人安装Javik2000血泵,使他们顺利过渡到心脏移植,其中 70%的病人获得出院。2.4 柏林心脏辅助装置(Berlin Heart) 柏林心脏Excor在柏林自由大学的Westend医院由 Buecherl 领导的小组研制,由德国柏林心脏公司制造,是一种与人体循环并行的气动外置式循环支持系统,主要由置于体外的气动血泵, 连接血泵与心腔和大血管的管道以及驱动系统组成。可用于单心室或双心室辅助。1988年这种心室辅助装置由Hetzer首次成功地用于临床,作为心脏移植前循环支持手段,并命名为柏林心脏(Berlin Heart)。Excor是一种安全可靠的心室辅助装置,在临床上可以用于多种终末期心脏病患者的心脏辅助支持。在成人、儿童和婴幼儿中应用都获得了非常满意的结果。许多患者在Excor辅助治疗过程中可以出院回家,最长时间已超过二年。柏林心脏循环辅助系统是柏林心脏公司新研制开发的可置入体内的轴流泵左心室辅助系统。主要应用于中、长期心脏辅助支持。最终希望该系统可以起到长期替代和支持左心室功能的作用。截止到2003年,在六个心脏研究中心,有25位病人使用Incor,平均使用时间为83天 ,最长带泵的病人超过了500天。Incor对大部分仅需要左心辅助的病例将会有更加广阔的应用前景。但是,对新生儿和小儿,双心衰竭或右心衰竭的病人,长时间休克合并多器官衰竭的患者,Excor仍然是唯一的选择。2.5 Heartmate泵 是美国Thermocardiosystems,Inc.(TCI)公司研制的一种气动泵,目前也有电动泵,但临床应用多为气动泵,是一种可植式泵,用以左心室辅助,出入口采用猪主动脉瓣,由一静放在手推车上的外置式气体驱动操纵台所驱动和控制。HeartMate VE的推板由一低速扭力马达驱动,经皮导线把泵与一外置操纵台和电池组相连。其主要特点是泵体内壁是粗糙而不规则表面,纤维组织沿内壁生长而形成一生物膜样内衬,可以减少血栓形成,不需长期抗凝。临床应用最长时间为280天,未见血栓栓塞的报道。 2001年11月Rose等报道了著名的REMATCH试验(应用HeartMate VE),对于终末期心衰病人,除用于心脏移植外,左室辅助装置还可以作为一种新的长期的心肌替换治疗方法。HeartMate主要缺点是:体积大;需要一根通向体外的驱动线管;由于解剖的限制,体表面积